[일반원칙] Probiotics(정장생균제)

1. 균주의 특이성(Strain specific)이 있으므로 인정 가능한 상병 및 그에 따른 유효한 균주를 선택하여 쓰는 것이 바람직함.

2. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여로 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래-

가. 6세 미만의 급성감염성설사(Acute infectious diarrhea)

나. 6세 미만의 항생제에 의한 설사(Antibiotic-associated diarrhea: 항생제 연관설사)

다. 괴사성 장염(Necrotizing enterocolitis)

전액본인부담(100분의100)

 건강보험 급여에 해당하는 항목 중 국민건강보험법 시행규칙 제16조 (요양급여비용의 본인부담) 및 동법 시행령 별표 2 제4호에 의거하여, 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 본인이 부담하는 것 

<출처 :건강보험심사평가원>

비급여

국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임 <출처 :건강보험심사평가원>

Ex) 업무나 일상생활에 지장이 없는 진료비, 미용 목적의 성형수술비,

특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 골다공증치료제(고시 제2018-253호)

임의비급여

①요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우 ② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위 ③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것 

<출처 : 건강보험심사평가원 > 

[일반원칙] 골다공증치료제

■ 고시 개정 전체내용

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

  가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)

  나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사지 등 첨부)

   1) 투여대상

    가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)

    나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우

    다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)

    라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우

   2) 투여기간

    가) 투여대상 다)에 해당하는 경우에는 6개월 이내

    나) 투여대상 가), 나)에 해당하는 경우에는 1년 이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

  다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음

2. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양 급여를 인정함.

- 아    래 -

  가. 대상 약제

   alendronate, risedronate 단일 제제 및 해당 성분과 cholecalciferol 복합제

  나. 투여대상

   6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서

  1) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5

   2) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0

  ※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 측정해야 한다.

  다. 투여기간

   1년 이내로 하며, 추적검사에서 나. 의 기준이 유지되고 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

3. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogenderivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.

- 아    래 -

  가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용

  나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용

  다. Bisphosphonate와 Vit.D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우

  라. Bisphosphonate 단일제와 활성형 Vit. D3 단일제 병용

  마. SERM과 Vit.D 복합경구제(성분: Bazedoxifene + Cholecalciferol, Raloxifene + Cholecalciferiol)를 투여한 경우

   ※ SERM : Seletive Estrogen Receptor Modulator(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)

4. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함.