고시 업데이트

초음파 및 상복부초음파 급여기준

관리자
2022-01-14
조회수 150

초음파검사가 급여로 전환된지 몇 년이 지났지만(고시 제2021-183호, 2021.7.1), 기준이 복잡하고 내용이 자주 바뀌어 착오 청구하는 사례가 자주 발생하고 있습니다. 

특히 상복부초음파(정밀)를 간병변에 시행시 연령제한은 없지만, 간염의 경우 40세 이상으로 제한하고 있어 이에 대한 착오 청구가 빈번합니다. 

 이에 팔레트팀은 바쁘신 선생님들을 위해 변경된 초음파 고시내용과 자주 발생하는 전산심사사례를 정리하여 공유 드립니다. 

팔레트팀은 선생님이 환자에 집중하실수 있는 환경을 구성하기 위해 다양한 시도와 서비스를 구축하고 있습니다. 앞으로도, 많은 관심과 응원 부탁드립니다. :) 


< 초음파 검사의 급여기준> (고시 제2021-183호, 2021.7.1)

아래 초음파검사의 급여기준 1,2,3,4에 해당하지 않는 경우 비급여

1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 중

1) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환(잠복결핵감염제외)

-해당 산정특례 적용기간 중 대상 상병 및 관련 합병증에 대하여 시행한 초음파

2) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환이 의심되어 진단을 위해 실시한 초음파(1회 인정)

2. 임산부: 산전진찰 목적의 나951 임산부초음파

- (정상임신부) 임신 주수별 해당 횟수 급여(7회), 횟수 초과 시 비급여

- (태아 이상이나 이상이 예상되는 경우) 추가 급여

3. 신생아중환자실 입원기간 동안 시행한 초음파

4. 기타

1) 경피적 대동맥판삽입, 경피적 좌심방이폐색술을 시행한 경우 임상자료 제출을 위해 시행한 심장초음파

2) 완화의료전문기관의 완화의료병동에 입원한 말기암환자에 시행한 유도초음파

3) 산전진찰 결과 태아 심장에 이상소견으로 정밀검사가 필요하여 시행한 태아정밀 심초음파

4) 보조생식술을 위해 시행한 초음파

5) 자궁내 태아의 질환 치료를 위한 급여 시술 시 모니터링 목적의 유도초음파

☞보충설명: 초음파가 급여가 되는 적응증은 크게 3가지로 나뉘고, 기본적으로 의심질환 진단시 1회 급여 적용

산정특례질환(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 등)이 의심되거나 확진된 경우

신생아 중환실 입원기간 동안 시행한 경우

그 외 임산부초음파, 기타가 있음.

 


< 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 초음파의 급여기준>(고시 제 2021-183호, 2021.7.1)

1. 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 급여

  1) (간경변증, 40세 이상의 만성 B형 간염, 40세 이상의 만성 C형 간염) 간암감시검사 연 2회(정밀)

2) (담낭용종 경과관찰) 연 1회(일반)

3) (그 외 질환이 있거나 의심되어 시행) 1회 급여, 횟수 초과 시 선별급여(80%)

※ 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 초음파 수가코드

1. 상복부초음파 나944가(1)(가) 일반: EB441

2. 상복부초음파 나944가(1)(나) 정밀: EB442

☞보충설명: 기존에는 상복부초음파 시행시 산정특례질환 의심자와 확진자에 대해서만 제한적으로 급여가 적용됐지만, 현재는 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되는 모든 경우에 상복부 초음파 검사를 급여로 시행 가능

 

※ 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 초음파 급여대상

간경변, 간염(만 40세이상), 간암, 간이식- 정밀 급여

담낭용종 – 일반 급여

그 외 간, 담낭, 담도, 비장,췌장 질환이 있거나 의심되는 경우 – 일반 급여


<상복부초음파 질의응답 >

’18.4.1.부터 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파는 모두 급여대상인가?

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상(제9조제1항관련) 제3호가목에 따라 본인의 희망에 의한 건강검진은 비급여임.

간·담낭·담도·비장·췌장초음파 일반/정밀 수가산정방법

나944가(1)(나) 정밀은 간경변증 환자, 만 40세 이상이면서 B형 또는 C형 간염 환자가 간암감시검사를 시행할 경우와 간암환자*, 악성종양 중 간전이가 의심되는 환자*, 간 이식 전·후 환자*에게 진료상 필요하여 시행할 경우 산정하며, 이 외 복부질환 등이 의심되어 실시할 경우에는 나944가(1)(가) 일반으로 산정함.

* 기존 급여 대상자(’13년 10월∼)

40세 미만의 간경변증 환자가 간암감시검사를 시행한 경우 수가 산정방법

간암감시검사는 간암고위험군에게 간암 조기 진단 목적으로 6개월에 1회씩 초음파검사 등을 통하여 간암발생여부를 확인하는 것임.

따라서, 간경변증 환자는「상복부 초음파검사의 급여기준」에 따라 연령구분 없이 나944가(1)(나) 간·담낭·담도·비장·췌장 초음파(정밀) 연 2회 급여하며, 횟수를 초과하여 간암감시검사가 필요한 경우 본인부담률 80%로 적용함.

40세 미만의 만성 B형 또는 C형 간염 환자가 나944가 간·담낭·담도·비장·췌장 초음파 시행 시 수가산정방법

40세 미만의 만성 B형 또는 C형 간염 환자가 초음파검사가 필요한 경우 나944가(1)(가) 간·담낭·담도·비장·췌장 초음파(일반) 1회 급여하며, 경과관찰이 필요한 경우에는 본인부담률 80%로 적용함.

자가면역성 간염과 같은 희귀난치성 환자의 초음파 경과관찰 시 수가산정방법

자가면역성 간염은「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀난치성질환자에 해당되며, 「초음파검사의 급여기준」에 따라 산정특례 적용기간 동안 해당 질환이나 이로 인한 합병증 때문에 시행한 초음파검사는 급여함

간경변증으로 간암감시목적으로 나944가(1)(나) 간·담낭·담도·비장·췌장초음파(정밀)을 정기적으로 받는 환자가 복통으로 내원하여 담낭염이 의심되어 상복부초음파 검사 시 수가산정방법

간경변증의 간암감시목적으로 시행한 경우 나944가(1)(나) 간·담낭·담도·비장·췌장초음파(정밀) 대상이나, 이외 질환이 의심되어 시행한 초음파는「상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 초음파검사의 급여기준」나. 산정방법 1)가)를 적용하여 나944가(1)(가) 간·담낭·담도·비장·췌장초음파(일반)으로 산정함.



<전산심사 사례>












<최근 초음파 고시 변경 안내>(고시 제2021-183호, 2021.7.1)

☞ 개정사유: 잠복결핵질환자 산정특례 대상 추가되었으나 초음파 급여대상에서는 제외됨. 


변경 전

변경 후

초음파검사의 급여기준


초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다 음 -

가. 급여대상 및 범위

1) 기본, 진단, 특수 초음파

가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환

(1) ~ (2) (생략)

2) ~ 3) (생략)

나. (생략)

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다 음 -

가. 급여대상 및 범위

1) 기본, 진단, 특수 초음파

가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환(잠복결핵감염 제외)

(1) ~ (2) (현행과 같음)

2) ~ 3) (현행과 같음)

나. (현행과 같음)

상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사의 급여기준


1. (생략)

2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는「상복부 초음파 검사의 급여기준」을 적용

1. (현행과 같음)

2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는「상복부 초음파 검사의 급여기준」을 적용함.


*참고기사

MEDI:GATE NEWS
임상초음파학회 돈 벌려고 1년에 2번 상복부초음파 중복청구하진 않아 (medigatenews.com) 발췌내용

"복부초음파가 급여화된 이후 2년간 청구가 아예 삭감된 사례는 없었다"며 "다만 조정된 사례는 꽤 있었는데 일반초음파를 정밀초음파로 청구해 일반초음파로 조정 지급된 사례는 꽤 많았다"

메디칼타임즈
문케어 첫 타깃 복부초음파...잇단 삭감에 곡소리 (medicaltimes.com) 발췌내용

그는 "만성 B형‧C형간염 환자의 경우 만 40세 이상이 기준이 되는데 가령 만 39세 환자의 경우는 급여를 받지 못하는 것이다. 병원마다 이러한 일이 최근 벌어지고 있다"며 "간학회 차원에서도 대책을 세워야 한다. 심사자가 하는 심사와 전산심사에서 차이로 인해 발생하는 문제"라고 지적했다.

의사신문

“이미 지급된 진료비 심사 결함으로 삭감, 직무유기” - 의사신문 (doctorstimes.com) 발췌내용

 “사실 청구 전에 의사들이 급여 기준을 세심히 확인해야 하지만 (사실상 너무 기준이 많아서) 대부분 의사들은 다 외우지 못한다. 삭감당하면 그때서야 급여기준을 확인하곤 한다”

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