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처치 및 수술료 야간, 토요일, 공휴가산 산정지침

관리자
2022-04-20
조회수 120

처치 및 수술을 야간 또는 공휴일에 시행시 '건강보험요양급여비용 제1편 상대가치점수 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침](1)(20)에 따라 청구하여야 합니다. 하지만, 야간, 공휴일, 토요일 가산의 경우, 자동으로 가산 적용되어 나오는 경우가 대부분이어서 심사시 이를 꼼꼼히 보지 못해 여전히 삭감되는 사례가 빈번합니다. 이에 닥터팔레트팀에서는 이에 대한 자세한 기준 및 사례를 통해 잊지 않고 청구 하실 수 있도록 산정지침과 삭감사례를 준비했습니다.  

팔레트팀은 선생님이 환자에 집중하실수 있는 환경을 구성하기 위해 다양한 시도와 서비스를 구축하고 있습니다. 앞으로도, 많은 관심과 응원 부탁드립니다. :)


<관련근거>

제1편 건강보험요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료


[산정지침]

⑴ 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 다만, 22~06시에 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)을 시행한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 6으로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.


⒇ 18시~09시, 토요일 및 공휴일에 의원(보건의료원 포함)ㆍ치과의원(보건의료원 포함) 외래에서 (별표8)에 열거한 항목을 행한 경우에는 소정점수의 30%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 8로 기재) 이 경우 해당 항목을 시작한 시각을 기준하여 산정하며, 산정지침 ⑴과 중복 가산하지 아니한다


 


<산정지침(1)과 산정지침(20) 비교>

*산정지침(1):  18~09시 또는 공휴일에 시행 시 가산

첫번쨰, 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 모든 병원에 적용

두번째, 응급진료가 불가피한 경우에만 50% 가산 

- 평일, 토요일 : 야간(18시~09시)에 50% 가산

- 공휴일 : 시간 상관 없이 50%가산 

# 여기서 '응급진료가 불가피한 경우'라 함은 단순히 야간시간이나 공휴일에 처치나 수술을 시행한 경우 산정하는 것이 아닌 의학적 사유에 의해 즉각적인 처치 및 수술이 이루어져야 하는 것을 의미하는 것임. 따라서 환자 및 병원 사정으로 야간 및 공휴일에 처치를 받거나 수술이 예정된 경우 및 지연되여 실시한 경우에는 불인정 함.

*산정지침(20): 18~09시, 토요일, 공휴일에 시행 시 가산

첫번째, 의원급 외래에만 적용

두번째, 응급진료 여부와 상관 없음.

세번째, (별표8)에 열거한 항목을 시행시에만 적용 

- 평일 : 야간(18~09시)에만 30% 가산

- 토요일, 공휴일 : 시간상관 없이 30% 가산



 

<전산심사 사례>

야간 가산 산정한 인ㆍ후두 소작술

일반내역

○ 남/76세(내원: 1일)

○ 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성 편도염

진료내역

[진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원내의과 [야간](AA254010) 1*1*1

[처치 및 수술료] 자226 인, 후두소작술 [야간](Q2260010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

심사결과

○ 자226  인, 후두소작술 [야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,

 - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자226 인, 후두소작술 소정점수만 인정함


야간 가산 산정한 부비강세척[주입 포함]

일반내역

○ 남/28세(내원:: 1일)

○ 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 급성 상악동염, 비강의 폴립

진료내역

[처치 및 수술료] 자108 부비강세척[주입 포함](O1081010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

심사결과

○ 자108 부비강세척[주입 포함][야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,

  - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자108 부비강세척[주입 포함] 소정점수만 인정함


야간 가산 산정한 중이내튜브 유치술

일반내역

  ○ 남/10세(내원: 1일)

  ○ 상병명: 상세불명의 중이염, 한쪽 또는 상세불명

진료내역

[진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원내의과 [야간](AA254010) 1*1*1

[처치 및 수술료] 자562 중이내튜브유치술 [야간](S5620010) 1*1*1-> 야간가산 조정

심사결과

○ 자562 중이내튜브유치술[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,

 - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자562 중이내튜브유치술 소정점수만 인정함


야간 가산 산정한 갑개소작술, 비인강소작술

일반내역

○ 여/7세(내원: 1일)

○ 상병명: 만성 비염

진료내역

[처치 및 수술료] 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술(O1026010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

심사결과

○ 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,

  - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술 소정점수만 인정함


<병원 삭감사례>

야간 가산 산정한 제대육아종소작술

일반내역

○ 남/1세미만(내원: 1일)

○ 상병명: 피부 및 피하조직의 기타 육아종성 장애

진료내역

[수술·처치명] M0075010 제대육아종소작술 야간 1*1*1

[특정내역] JS010   202111242035

심사결과

M0075010->M0075 야간가산 조정

- 제대육아종소작술 [야간](M0075010)는 응급을 요하는 진료로 보기 어려우므로 야간.공휴가산료가 심사조정.▶ 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 50%를 가산합니다.▶ 관련근거: 제9장처치및수술료 산정지침(1)


공휴 가산 산정한 하기도증기흡입치료

일반내역

○ 남/5세(내원: 1일) ,진료개시일:2021.5.5

○ 상병명 : 급성 세기관지염

진료내역

[수술·처치명] M0045050 하기도증기흡입치료[1일당][공휴일]  1*1*1

심사결과

M0045050->M0045 야간가산 조정

하기도증기흡입치료[1일당] [공휴일](M0045050)는 입내원일자 비교하여 공휴가산료가 심사 조정되었습니다.

▶ 18시∼09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 50%를 가산합니다.

▶ 관련근거: 제9장 처치 및 수술료 산정지침(1)



건강보험요양급여비용 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

(별표8)에 대한 자세한 내용은 아래 링크에 있는 '건강보험요양급여비용'에서 p409-p428를 참고하시기 바랍니다.

▶  2022 건강보험요양급여비용 내용 보러가기


*참고기사

 healthfocus 

단순처치 야간, 공휴가산 논란 왜? (healthfocus) 발췌내용

심평원에 단순처치 야간ㆍ공휴가산에 대한 민원을 제기했는데 ‘의학적 사유에 의해 불가피하게 즉각적인 처치가 이루어져야 하는 증상에 한해 가능하다.’는 애매모호한 답변을 받았다. 황당하다. 반드시 집고 넘어가야 한다.

 의사신문 

처치 및 수술료 야간가산 청구방법 (의사신문) 발췌내용

단순처치를 위해 재진으로 내원한 환자의 처치는 응급진료가 불가피한 경우라고 볼 수 없으므로 야간가산료는 청구할 수 없습니다.

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