고시 업데이트

정상생균제 급여기준 및 삭감사례

관리자
2022-03-25
조회수 106

소아청소년과에서 많이 처방하는 정장생균제는 6세를 기준으로 급여기준이 나뉩니다.

해당 급여기준에 따르면 6세이후부터는 괴사성 장염에만 인정됩니다. 그러나 많은 병원들이 여전히 6세이상에 A09 장염 및 K59 기능적장장에 투여시 보험급여로 해주고 있어 최근까지 삭감되고 있는 상황입니다. 또한, 아직도 많은 선생님들이 비급여와 전액본인부담(100/100)을 혼돈하고 있어 정상생균제의 경우 급여기준 초과시에는 전액본인부담으로 처방을 하여야 하나, 습관적으로 비급여로 처방하는 경우가 있습니다. 이런 경우 임의로 비급여로 처리하게 되는 것으로 민원 가능성이 있고, 추후 실사의 대상이 될 수 있으므로 각별한 주의가 필요합니다. 

이에 닥터팔레트 팀은 바쁘신 선생님들을 위해 정장생균제에 대한 기준과 삭감사례를 자세히 안내드리오니, 이를 참고하시어 급여기준 초과시 임의 비급여로 인한 삭감을 미연에 방지하시기 바랍니다.

팔레트팀은 선생님이 환자에 집중하실수 있는 환경을 구축하기 위해 다양한 시도와 서비스를 구축하고 있습니다. 앞으로도, 많은 관심과 응원 부탁드립니다.:) 


<정장생균제 급여기준>(고시 제2013-127호, 시행일: 2013.9.1.)

[일반원칙] Probiotics(정장생균제)

1. 균주의 특이성(Strain specific)이 있으므로 인정 가능한 상병 및 그에 따른 유효한 균주를 선택하여 쓰는 것이 바람직함.

2. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여로 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래-

가. 6세 미만의 급성감염성설사(Acute infectious diarrhea)

나. 6세 미만의 항생제에 의한 설사(Antibiotic-associated diarrhea: 항생제 연관설사)

다. 괴사성 장염(Necrotizing enterocolitis)


#보충설명

정장생균제는 6세 전후로 아래 2가지로 급여기준이 나눠진다. 급여기준에 벗어난 경우 약값 전액을 본인부담 처리해야 함(비급여가 아님에 주의!)

1. 6세미만: 설사 및 장염 등에 급여 인정, 그외 전액본인부담

2. 6세이상: 괴사성 장염에만 급여 인정, 그외 전액본인부담

결론-> 6세, 7세, 8세 등 6세이상 부터는 괴사성 장염(상병코드:A05.2)만 급여 가능


★ 전액본인부담(100분의100)과 비급여란?

전액본인부담(100분의100)

 건강보험 급여에 해당하는 항목 중 국민건강보험법 시행규칙 제16조 (요양급여비용의 본인부담) 및 동법 시행령 별표 2 제4호에 의거하여, 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 본인이 부담하는 것 

<출처 :건강보험심사평가원>


비급여

국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임 <출처 :건강보험심사평가원>

Ex) 업무나 일상생활에 지장이 없는 진료비, 미용 목적의 성형수술비,

특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 골다공증치료제(고시 제2018-253호)


임의비급여

①요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우 ② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위 ③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것 

<출처 : 건강보험심사평가원 > 


#보충설명 :  처방시 약값 전액본인부담과 비급여의 차이점

약값 전액본인부담은 보건복지부장관이 별도로 정한 상한금액에 따라 약값 100%를 환자가 본인이 부담하는 것으로 의료기관마다 금액이 다를 수 없다.

약값 비급여는 병원에서 정한 금액에 따라 환자 본인이 진료비 전부를 내야하는 항목으로 의료기관 마다 다를 수 있다.

고시에 전액본인부담이나 비급여로 명시되어 있지 않은 약제를 전액본인부담하거나 비급여시 임의비급여가 되므로 주의해야 한다.


<전액본인부담, 비급여 관련 고시>(이해를 돕기 위한 것으로 참고용)

[일반원칙] 골다공증치료제

■ 고시 개정 전체내용

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

  가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)

  나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사지 등 첨부)

   1) 투여대상

    가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)

    나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우

    다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)

    라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우

   2) 투여기간

    가) 투여대상 다)에 해당하는 경우에는 6개월 이내

    나) 투여대상 가), 나)에 해당하는 경우에는 1년 이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

  다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음

2. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양 급여를 인정함.

- 아    래 -

  가. 대상 약제

   alendronate, risedronate 단일 제제 및 해당 성분과 cholecalciferol 복합제

  나. 투여대상

   6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서

  1) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5

   2) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0

  ※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 측정해야 한다.

  다. 투여기간

   1년 이내로 하며, 추적검사에서 나. 의 기준이 유지되고 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

3. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogenderivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.

- 아    래 -

  가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용

  나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용

  다. Bisphosphonate와 Vit.D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우

  라. Bisphosphonate 단일제와 활성형 Vit. D3 단일제 병용

  마. SERM과 Vit.D 복합경구제(성분: Bazedoxifene + Cholecalciferol, Raloxifene + Cholecalciferiol)를 투여한 경우

   ※ SERM : Seletive Estrogen Receptor Modulator(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)

4. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함.



<정장생균제 삭감사례>

■ 청구내역 (6세/여)

  ○ 내원일수: 1일, 외래

  ○ 상병명: A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염

  ○ 진료내역

  [진찰료] 초진진찰료(AA155)    1*1*1

 [원외처방] 비오플250산(사카로마이세스보울라르디균) (646802471)(212원) 1*3*7 ▶4,452원 전액본인부담으로 조정


■ 청구내역 (11세/여)

  ○ 내원일수: 1일, 외래

  ○ 상병명: A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염

  ○ 진료내역

[진찰료] 초진진찰료(AA155)  1*1*1

[원외처방] [람노스산(락토바실루스카제이변종람노수스)_(락토바실루스 카제이 변종 람노수스의 동결건조 배양물, 0.25g/1g) (651602411)(243원) 1*3*7 ▶5,103원 전액본인부담으로 조정


 ■ 청구내역 (10세/남)

  ○ 내원일수: 1일, 외래

  ○ 상병명: A090 감염성기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염

  ○ 진료내역

[진찰료] 재진진찰료(AA255) 1*1*1

[원외처방] 라시도필캡슐_(락토바실루스람노수스)(659900030)(209원) 1*3*1 ▶627원 전액본인부담으로 조정

 


■ 청구내역 (9세/남)

  ○ 내원일수: 1일, 외래

  ○ 상병명: K591 기능적 설사

  ○ 진료내역

[진찰료] 재진진찰료(AA255) 1*1*1

[원외처방] 라시베베산(바실루스리케니포르미스균)(659901341)(151원) 1.25*2*3 ▶1,133원 전액본인부담으로 조정

 


*참고기사

의사신문

비급여와 전액본인부담의 차이점에 대해

`비급여 약제 - 꼭 필요하지 않은 약제라 보험재정에서 지원이 안되는 약제' `전액본인부담 약제 - 치료에 필요한 약제이나 고가라서 보험제정 여건상 약값의 지원이 어려운 약제'

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